मैं घोषणा करता हूं / करती हूं कि :
मैं एवं मेरा / मेरी पति / पत्नी राजकीय सेवा में एक ही मुख्यालय पर पदस्थापित हैं एवं एक ही मकान में रहते हैं। क्योंकि मेरा मकान किराया भत्ता मेरे पति / पत्नी से अधिक / कम है, अतः मकान किराया भत्ता का भुगतान मेरे द्वारा प्राप्त किया जा रहा हैनहीं प्राप्त किया जा रहा है।
अथवा
मेरे पति / पत्नी राजकीय सेवा में हैं परन्तु एक ही मुख्यालय पर पदस्थापित नहीं हैं।
मेरे पति/पत्नी राजकीय सेवा में नहीं है।
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राजसेवक के हस्ताक्षर
नाम:
पद: